黑鳥麗子的私人天地

壞死性筋膜炎是一種生殖會陰部、肛門周邊不常見的感染病症。這種感染性質變化極大，而且其病程往往具有高度的致命性。所以對此疾病性質及其治療原則的充分了解是相當重要的。
　　西元1833年，Fournier最早對陰莖及陰囊因不明原因造成其壞俎之症狀加以描述。此感染影響健康之年輕男性，是一種不明原因的突發情況，而且病程進展迅速而至壞俎。直至今日，造成感染之原因已幾乎被確定，且不全然只影響年輕之男性。
　　Fournier’s gangrene如同今日所了解是一種同步產生於肛門旁、會陰或生殖區之壞死性筋膜炎，其造成皮下小血管之栓塞，進而發展成其上層皮膚之壞俎。此種血管栓塞，一般相信是因為皮下微生物擴散產生閉鎖性細小動脈內膜炎所造成。這種結果便造成了缺血性變化，使得皮下這個空間之各種微生物不斷的繁殖增生。然而，若存在有肌肉壞死一般並不認為是因典型的Fournier’s gangrene所造成之結果。

發生原因:
造成Fournier’s gangrene最常見的原因為: 肛門直腸的感染、泌尿生殖器之感染以及外傷性之損傷所造成。其中，未正確診斷和治療之坐骨直腸膿瘍、肛門周邊膿瘍及括約肌間膿瘍，也許是最常引起Fournier’s gangrene之原因。也有報告指出像直腸切片檢查、肛門擴張術、痔瘡之橡皮圈結紮及一些常規之肛門直腸手術亦可能造成Fournier’s gangrene。其他結腸直腸原因引起Fournier’s gangrene包括直腸及乙狀結腸腫瘤、結腸吻合處裂開、闌尾炎、乙狀結腸憩室炎及異物造成之直腸穿孔等。

雖然肛門周邊的感染是目前最常造成Fournier’s gangrene的原因，然而傳統上仍認為是因泌尿方面疾病所造成。如泌尿道感染、外傷、器械置入、狹窄、滲漏、腫瘤或手術等皆可能導致壞死性筋膜炎及皮膚之壞俎。其中以泌尿道狹窄合併近端之滲尿是泌尿方面疾病導致Fournier’s gangrene最常見之原因。在婦女方面，通常由女陰及巴氏腺膿瘍造成壞死性感染。亦可能因會陰切開術、子宮切除術、敗血性流產或子宮頸、會陰神經阻斷而造成。

細菌學:

　　幾乎所有病患之感染皆是呈混合性菌株。大部份的感染是被這些具備低或中度效價之菌種所引起。無疑的是一種協同的作用。幾乎所有的感染皆包含了厭氧及嗜氧的菌種。即使細菌學培養無法確定厭氧菌的存在，我們也要高度懷疑。最常被確認之菌種包括: Escherichia coli, Bacteroides &Streptococcus。

前置因素:

　　通常病人產生Fournier’s gangrene，可能有一些相關並存的疾病。任何降低病人免疫力之疾病，即可能產生及造成嚴重的細菌感染。

常見之相關並存的疾病或病態:

1. 糖尿病(最常見之並存疾病)
2. 年紀太大
3. 長期臥床
4. 惡性腫瘤
5. 酒精中毒

其他相關之risk factor:

1. 接受類固醇治療
2. 營養不良
3. 接受放射線治療
4. 接受免疫抑制劑之化學治療
5. 感覺神經缺陷
6. 腎臟衰竭
7. 接受血液透析治療
8. 器質性心臟病
9. 血管炎
10. 藥物濫用
11. 肝硬化
12. 紅斑性狼瘡
13. 後天免疫缺乏症候群

臨床發現:

1. 侵犯區域疼痛及腫脹
2. 皮膚因侵犯程度呈現: a. 正常； b. 紅色或發亮； c. 瘀血；d. 起水泡； e. 捻髮音； f. 壞俎。
3. 全身性症狀: a. 發燒； b. 心搏過速； c. 血液量不足；d. 白血球過多； e. 低血鈣症； f. 低蛋白血症；g. 貧血； h. 血小板低下； i. 電解質不平衡；j. 高血糖； k. 凝血異常； l. 血清肌酸咁上升。

放射學檢查:

　　放射學檢查對疾病造成之原因及其感染的程度也許有些助益。病人罹患壞死性肛門周邊感染，90 %會出現皮下氣腫。KUB及骨盆攝影可觀察皮下空氣拓展的程度及評估腹內之異常。陰囊超音波檢查可被用來診斷及評估感染的程度，亦可用以區別如睪丸斷裂、血腫、扭曲、腫瘤、膿瘍及副睪炎引起之急性陰囊症狀。一般而言，Fournier’s gangrene引起之急性陰囊疼痛，其睪丸通常是正常的。電腦斷層攝影檢查可用以評估腹骨盆腔異常、發炎程度及皮下氣腫；特別是因腹內或後腹腔所造成之感染。另外如核磁共振檢查亦可被使用。

手術前之治療:

　　對於會陰部之壞死性筋膜炎，非手術治療是不恰當的。但對感染之藥物治療，包括廣效性抗生素的使用及血液動力學之穩定是相當重要的。一般而言，氣性壞俎大約每小時擴展一英吋。所以無論是使用藥物、抗生素治療或放射學檢查之後，一定要儘速施行手術治療。因為病人很快的便會呈休克狀態，應儘速予以體液補充及穩定其心肺狀態。同時應先矯正其凝血異常、呼吸障礙及腎臟衰竭之情況，並隨時偵測其變化。抗生素之使用應同時考慮可以涵蓋厭氧及嗜氧之菌屬，包括staphylococcal, streptococcal;coliforms, Pseudomonas, Bacteroides及clostridium。破傷風類毒素亦應投予。

手術治療:

　　因為由表面上組織之狀況﹐並無法決定感染之程度。所以手術者必須要有作radical procedure之準備。對所有被侵犯之部份，作廣泛性的擴創直到完全正常之組織為止。其目的在於除去所有無法存活之組織，阻斷持續之發炎反應以及降低其對全身產生之毒性反應。
　　手術發現包括皮下組織水腫、液化性壞死、化膿性物質產生及分泌、覆蓋部份之皮膚壞死以及筋膜組織廣泛性壞死等。而術前皮膚上之顏色變化僅如冰山之一角罷了。一般來說，如果皮膚和皮下組織能夠很輕易的就分開來，則必然有肌膜炎存在，且沿著肌膜層可見許多暗棕色混濁之液體。即使作radical debridement，膀胱、直腸及睪丸通常都能保存下來，其原因是因這三個組織的血液供應並非由會陰部之血管而來。如果睪丸有壞死之情形，則表示睪丸動脈有栓塞，我們就必須考慮感染源是來自腹腔內或後腹腔；手術之選擇就必須做剖腹探查，將腹腔及後腹腔打開來。如果睪丸是存活的，在擴創後應使用適當的方法如以剩餘之陰囊皮膚直接覆蓋、或將其置於大腿之皮下、或放置於前腹壁，以避免其乾燥考慮。如將睪丸放在大腿，應置於不同之垂直面，以避免在走路時磨擦；待病況穩定後，再施行進一步之陰囊重建手術。如果必要時，可考慮在病人上好麻醉後，做乙狀結腸鏡、膀胱鏡及尿道攝影。經驗告訴我們，在第一次手術時，做好擴創處理，之後的處置會較容易。當然，以後仍須多次進出手術室，一方面是為了換藥、檢查傷口，另一方面則可施行多次之擴創處理。如果擴創處理做得完全且適當，很快的我們可見病人病況明顯改善，燒退了，白血球指數也降下來。如果病況沒有改善，要懷疑是否手術做得不完全，可能要考慮是否由腹腔或後腹腔來之感染，可藉由CT scan或MRI來輔助作正確之診斷及適當的治療。

糞便及尿液改道:
　　文獻上對於Fournier’s gangrene是否要做fecal diversion一直存有許多爭議。同樣的問題亦存在於是否要做urinary diversion。我們以為，如果病患之括約肌受侵犯、結腸或直腸有穿孔、直腸之傷口太大、免疫抑制、大便失禁或考慮糞便影響傷口，應做暫時性之糞便改道處置。如果有尿道狹窄、尿液外滲造成蜂窩組織炎，亦應做暫時性之尿液改道處置，即做一恥骨上膀胱造廔。

高壓氧:

　　因厭氧菌屬對Fournier’s gangrene造成之病生理影響，一些學者乃建議使用高壓氧作為其輔助治療。研究報告指出﹐當提高組織中之氧氣濃度時﹐梭菌屬(clostridial)所產生之內毒素(endotoxin)活性降低而假設其對厭氧菌屬有抑菌之效果。同時﹐白血球亦須要達到適當之含氧量方能進行其吞噬功能﹐而且高壓氧對於傷口癒合所需之纖維母細胞有增生之功能。所以他們認為高壓氧有極佳之治療效果且很少有併發症之產生。當然﹐也有一些學者認為﹐高壓氧對於是否能增加存活的機會並無定論﹐且只對Clostridium perfringens之感染有效果。
　　一旦使用高壓氧做為輔助治療﹐外科醫師必須確定對Fournier’s gangrene之手術治療沒有被耽誤做﹐且疏忽了作進一步之擴創處置。因為高壓氧對於組織之逐漸壞死並無效果。

傷口護理:
　　雖然病患須多次於手術室進行擴創處置﹐但在病房之沖洗傷口及換藥仍是必須的。另外如雷射﹑沖水﹑坐浴或傷口沖洗等應能對保持傷口之清潔有所幫助。傷口的癒合若無好的營養狀況亦難達成﹐因此必須建立一個positive nitrogen balance。

預後:
　　Fournier’s gangrene的死亡率在8 %至67 %之間。其死亡率高的原因在於感染之進程非常迅速且病患往往合併其他問題。如病人本身患有糖尿病則其死亡率往往是非糖尿病患者的2~3倍。另外如病患年齡過大或治療的時機延遲﹐其死亡率往往亦較高。病患之存活與否﹐與積極之擴創有絕對的相關。Dr. Kaiser及Cerra曾報導﹐如果只作多處之切開引流及使用抗生素﹐其死亡率高達100 %﹔若祇是有限度的切除壞死組織﹐則其死亡率亦高達75 %﹔若作積極之擴創﹐其死亡率則在10 %左右。這也就是說﹐唯有積極之治療﹐方能將可能產生的高死亡率降至最低。 結論:
　　Fournier’s gangrene是一種會陰生殖部位快速進展之壞死性感染﹐造成覆蓋之皮膚壞俎且具有高度之致命性。這種感染是多種菌種之協同作用而產生。肛門直腸﹑泌尿生殖及外傷性之感染是最常見之肇始原因。因這種感染是沿著肌膜層快速進展﹐其皮表之表徵﹐僅僅只是冰山之一角罷了。在處理這個疾病時﹐體液的補充﹑心肺功能的維持﹑抗生素的治療及營養的支持是相當重要的幾個要項。當然﹐最重要的是積極的外科擴創處置﹐直到感染的情況被控制住。至於是否要作糞便及尿液之改道﹐則是要視病患之情形來決定。而高壓氧治療﹐其效果雖未被證實﹐但對一些患者﹐在理論上來說﹐還是有些成效的。文獻上報告指出﹐雖然予以適當的內外科治療﹐Fournier’s gangrene患者的死亡率仍然超過40 %。